Ön Başvuru Formu | İzmit Belediyesi Alzheimer Yaşam Evi

İZMİT BELEDİYESİ

Alzheimer Yaşam Evi

Daha iyi değerlendirme yapabilmemiz için formun tamamını doğru bir şekilde doldurunuz.

Adı ve soyadı

T.C. kimlik no

Doğum tarihi

Medeni durumu

Cinsiyet

Çocuk sayısı

Halen yaşadığı evde kaç kişi yaşıyor?

Eğitim düzeyi

Mesleği nedir?

Emekli olduğu yıl

Hobileri veya keyifle uğraştığı işleri nelerdir?

Boy

Kilo

Telefon

İkincil telefon

E-mail

Adres

Şeker hastalığı var mı?

İlaçlarını yalnız alabilir mi?

Yalnız yürüyüş yapabilir mi?

Uyku problemi var mı?

Sigara içiyor mu?

Alkol kullanıyor mu?

Banyo Ve tuvaletini yardımsız yapabilir mi?

İdrar veya büyük abdest kaçırması oluyor mu?

Yemeğini yardımsız yiyebilir mi?

Hasta bakıcısı veya yardımcısı var mı?

Alzheimer veya demans teşhisi konuldu mu?

Alzheimer veya demans ilacı kullanıyor mu?

Müziğe ilgisi var mı?

Bilgisayar kullanabilir mi?

Cep telefonu kullanabiliyor mu?

Basit ev aletleri (TV kumandası vb.) kullanabilir mi?

İnsanlar ile iletişim problemi var mı?

Parasını kendisi harcayabilir mi?

Evde yalnız iken acil bir durum ile başa çıkabilir mi?

Kitap okumayı sever mi?

KVKK metnini ve açık rıza metnini okudum kabul ediyorum.